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Prothesen

Oberkiefer:
Unterkiefer:
Anzahl Konstruktionselemente
Front:
Seite:
Kunststoffprothese:
 
Kunststoffprothese:
 
Modellgussprothese:
Klammern
Modellgussprothese:
Klammern
Teleskopprothese:
Teleskope
Teleskopprothese:
Teleskope
Geschiebe:
Geschiebe
Geschiebe:
Geschiebe

Bemerkungen Prothesen (z.B. Materialwünsche, Besonderheiten, Sonstiges):

Kronen/Brücken

Kronenzahl:
Brückenglieder:
Krone:
davon verblendet
davon unverblendet
Brücke:
davon verblendet
davon unverblendet
 
davon verblendet
davon unverblendet
Bemerkungen Kronen/Brücken (z.B. Materialwünsche, Besonderheiten, Sonstiges):

Weitere Bemerkungen:

Angaben zur Praxis  
  
Zahnarztpraxis*
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PLZ / Ort
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Telefon*
Telefax
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